สรุปการประชุม CMCC 20th วันที่ 6-9 ก.ย.61
1.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of Heart Failure Guideline
แนวทางปฏิบัติที่ทบทวนใหม่มีสาระสำคัญที่พึงทราบอยู่ 3 หัวข้อคือ 1.Biomarker 2.Treatment 3.Comorbidities ใน heart failure (HF)
1.Biomarker
1.1การตรวจ biomarkers เพื่อป้องกัน HF
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นHF(ความดันโลหิตสูง,เบาหวาน,vascular disease) น่าจะได้รับการ screening ด้วยการตรวจ natriuretic peptide และหากมีความจำเป็นก็ให้การรักษาด้วย GDMT (guideline-directed management and therapy)เพื่อป้องกัน left ventricular dysfunction หรือ new-onset HF
1.2การตรวจbiomarkers เพื่อวินิจฉัย HF
ผู้ป่วยทีมาด้วยอาการหอบเหนื่อย ควรได้รับการตรวจ natriuretic peptide เพื่อช่วยวินิจฉัย
1.3การตรวจ biomarkers เพื่อการพยากรณ์โรค
1.3.1 ผู้ป่วยchronic HF ควรได้รับการตรวจ BNP หรือ NT-proBNP
1.3.2 ผู้ป่วย acutely decompensated HF ควรได้รับการตรวจnatriuretic peptide และ/หรือ cardiac troponin ตอนเข้านอนโรงพยาบาล
1.3.3 ผู้ป่วยที่เข้านอนโรงพยาบาล น่าจะได้รับการตรวจ natriuretic peptide ก่อนกลับบ้าน
2.Treatment
2.1ผู้ป่วย chronic symptomatic HF ที่มี reduced ejection fraction(HFrEF) NYHA class II หรือ III ที่สามารถทนต่อการรักษาด้วย ACE inhibitor หรือ ARB ได้ ควรเปลี่ยนยาดังกล่าวเป็น ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor ) เพื่อลดmorbidity และ mortality
2.2ไม่ควรให้ ARNI ร่วมไปกับ ACE inhibitor และไม่ควรให้ ARNI ภายใน 36 ชั่วโมงหลังจากได้รับ ACE inhibitor ครั้งสุดท้ายและไม่ควรให้ ARNI ในผู้ที่มีประวัติ angioedema
2.3ผู้ป่วย stable chronic HFrEF ที่มีอาการ(NYHA II-III) ได้รับ GDMT รวม beta blocker ในขนาดที่ดีทีสุดแล้วยังมีอัตราเต้นของหัวใจใน sinus rhythm ตั้งแต่ 70bpmขึ้นไป น่าจะได้รับ ivabradine เพื่อลดการเข้านอนโรงพยาบาลจาก HF
2.4ผู้ป่วย HF ที่มี preserved ejection fraction(HFpEF)(EF ≥45%),มีระดับ BNP สูงผิดปกติ,มีประวัตินอนโรงพยาบาลด้วยสาเหตุ HF ภายใน 1 ปี,มี eGFR >30 มล./นาที,มี creatinine <2.5 มก.ดล.,มี potassium< 5.0 mEq/L อาจจะพิจารณาให้ aldosterone receptor antagonists เพื่อลดการเข้านอนโรงพยาบาล
2.5Nitrates หรือ phosphodiesterase – 5 inhibitor ไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วย HFpEF
3.Comorbidities ใน HF
3.1 ผู้ป่วย HF ที่มี NYHA class II-III และมีภาวะขาดธาตุเหล็กอาจจะพิจารณาให้ intravenous iron replacement เพื่อให้อาการดีขึ้นแต่ไม่ควรให้ erythropoietin stimulating agents
3.2ผู้ป่วย HF stage A และมีความดันโลหิตสูง ควรลดความดันลงมต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท
3.3ผู้ป่วย HFrEFที่มีความดันโลหิตสูงควรปรับ GDMT ให้ระดับความดันโลหิตลงมาต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท ส่วนผู้ป่วย HFpEF ที่มีความดันโลหิตสูงหลังจากรักษาภาวะ volume overload แล้วควรปรับ GDMT ให้ระดับความดันโลหิต SBP ลงมาต่ำกว่า 130 มม.ปรอทเช่นกัน
3.4ผู้ป่วย HF ที่มี NYHA class II-IV และสงสัย sleep disordered breathing น่าจะต้องตรวจ sleep assessment อย่างเป็นระบบ
3.5ผู้ป่วยโรคหัวใจและมีobstructive sleep apnea อาจจะพิจารณาใช้ CAP เพื่อเพิ่มคุณภาพการนอนหลับและลดการง่วงนอนตอนกลางวัน
3.6ผู้ป่วย HFrEF,NYHA II-IV และมี central sleep apnea ไม่ควรใช้ adaptive servo-ventilation เพราะจะเกิดผลเสีย
2.Achieved BP and CV outcomes in High-Risk Patients
ระดับของ SBP ขณะรักษาที่ต่ำกว่า 120 มม.ปรอทมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของ cardiovascular outcomes(ยกเว้น myocardial infarction และ stroke) ระดับของ DBP ขณะรักษาที่ต่ำกว่า 70 มม.ปรอทก็สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงคล้ายๆกัน และยังสัมพันธ์กับการเพิ่ม myocardial infarction และการเข้านอนโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลวด้วย ข้อมูลแสดงว่าการรักษาความดันโลหิตสูงลงไปจนถึงระดับ very low blood pressure หรือลงไปจนถึงระดับ optimal target อาจไม่เป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และเป็นไปได้ว่าอาจก่อให้เกิดโทษได้ แต่ข้อจำกัดของข้อมูลชุดนี้คือการพบปรากฏการณ์ของ reverse causality จากการลดความดันโลหิตนี้อาจเกิดจาก concomitant morbidities ต่างๆที่ทำให้ระดับความดันโลหิตต่ำลงและขณะเดียวกันก็ทำให้มี cardiovascular event เพิ่มขึ้น ข้อสรุปที่ว่าระดับความดันที่ต่ำเกินไปทำให้เกิด events จึงอาจไม่ถูกต้อง ดังนั้นการจะประยุกต์ข้อมูลไปใช้ปฏิบัติจริงจะต้องคำนึงถึงวิธีการวัดความดันโลหิตที่ใช้จริงในแต่ละคลินิกด้วย
3.Risk of AMI with NSAIDs in Real World Use
NSAIDs ทุกชนิดรวมทั้ง naproxen สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ MI สำหรับ celecoxib มีความเสี่ยงใกล้เคียงกับ NSAIDs ชนิดดั้งเดิมอื่น แต่มีความเสี่ยงน้อยกว่า rofecoxib ความเสี่ยงจะมากที่สุดหลังเริ่มใช้ 1 เดือนและความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามขนาดยาที่ใช้ จากข้อมูลของ PRECISION มีข้อสงสัยเรื่องขนาดของ ibuprofen และnaproxen ที่ใช้ค่อนข้างสูง (เฉลี่ย 2,045 มก.และ 852 มก.)เทียบกับcelecoxib (209 มก.) ข้อมูลของการศึกษานี้ยืนยันขอสรุปของ PRECISION ว่า celecoxib ไม่ได้มีความเสี่ยงมากว่า NSAIDs ชนิดอื่นๆ ส่วนข้อมูลเดิมที่ปราฎว่า naproxen มีความปลอดภัยใกล้เคียงกับยาหลอกน่าจะเกิดจากกลุ่มผู้ป่วยที่ศึกษามีความเสี่ยงไม่มาก และการเก็บข้อมูลที่ไม่แม่นยำในการศึกษานี้ขนาดของ NSAIDs ที่ถือว่าค่อนข้างสูงและเพิ่มความเสี่ยงคือ celecoxib มากกว่าวันละ 200 มก. Diclofenac มากกว่าวันละ 100 มก.ibuprofen มากกว่าวันละ 1,200 มก. และ naproxen มากกว่าวันละ 750 มก.
ไฟล์แนบ สรุปการประชุม CMCC 20th วันที่ 6
ใส่ความเห็น